В согласно статистике, 50% от общего количества травм твёрдых тканей челюстно-лицевой области составляют травмы зубо-альвеолярной сферы [1].Из них травмы,наблюдаемые при прорезывании зубов,встречались от 0,9% до 3,9%[2].Полный вывих постоянных зубов составляет около 3% от общего числа травм у детей[3-4].Работа врача-стоматолога нацелена на сохранение зуба как органа. Разновидностью зубосохраняющих операций является реплантация зуба [5]. Дальнейшая разработка технологий реплантации позволяет на более высоком научно-практическом уровне решать многие проблемы восстановления зубных рядов и изготовления полноценных зубных протезов [6-7]. Соответственно, в настоящее время одной из актуальных проблем, стоящих перед стоматологами, является совершенствование метода –реплантации-сохранения зуба как органа.
Удаление зубов является самой распространенной операцией, после которого часто возникают геморрагические осложнения, особенно у больных хронической вирусной заболеванием печени. Данное состояние обусловлено повреждением эндотелиальной выстилки сосудов. Исходя из этого целью настоящего исследования явилось изучение особенностей эндотелиальной дисфункции перед удалением зуба у больных вирусным гепатитом. Обследованы 58 больных гепатитом В и С с различной сроком давности заболевания. У больных вирусной гепатитом перед удалением зуба отмечено повышение агрегационной активности тромбоцитов на воздействие индуктора АДФ (Тма) на 45%. Наблюдаемой нами удлинение активированного время рекальцификации (АВР) на 37% у больных с вирусной гепатитом отражает дефицит плазменных факторов ( XII,XI,XIII) системы свертывания крови и указывает на состояние гипокоагуляции. На этом фоне отмечено высокие значения альфа-2 макроглобулина в крови ( в 4 раза) и фактора Виллебранда (15%) и достоверное снижение (на 35%) содержания протеина С в крови у обследуемых больных. Полученные результаты исследование указывают, что эти пациенты имеют узкую полосу поддержания гемостатического баланса, и существующие равновесие легко может трансформироваться в гипо- или гиперкоагуляцию, которое требует проведение профилактических мероприятий для предупреждения осложнений после удаления зуба.
Актуальность проблемы. Сложности диагностики заболеваний орбиты общеизвестны. Особенно трудна внутривидовая дифференцировка среди множества встречающихся здесь опухолевых, псевдоопухолсвых, воспалительных, сосудистых, эндокринных и других заболеваний, проявляющихся симптомокомплексом одностороннего экзофтальма [Берадзе И.Н., 1978; Бровкина А.Ф., 1993].
Злокачественные внутриглазные новообразования являются основной причиной смерти больных с заболеваниями органа зрения, при этом, от метастазов в первые 5 лет после энуклеации погибает 45-48% больных [Алексеева И.Б., 1990, Бархаш С.А.1978, Бровкина А.Ф..1991, 1997; Keizer R.W.. Viclvoyc G.L.,1986],
Наиболее частым злокачественным новообразованием у детей является ретинобластома. По данным разных авторов, частота ее встречаемости 1 случай на 14000 - 35000 новорожденных. [Боброва Н.Ф. и Вит В.В., 1993; Бровкина А.Ф., 1997; Provenzale J.M.,et al.,1995; Skulski M., et al., 1997; Weber A.L., Mafee M.F, 1992; Wilms G., et al., 1989]. Частота больных с наиболее злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых - увеальной меланомой в последнее время достигла 7-9 человек на 1 миллион населения [Бровкина А.Ф., 1997; Котслянский Э.О., 1989; Юшко Н.А., Пескова Л.И., Каленич Л.А., 1989; Peyster R.G., Augsburger J..I., Shields J.A., 1988; Romani A.. Baldeschi L., ct al 1998; Scott I.U., 1998].
Принципиальное различие в тактике лечения, в зависимости от стадии развития, размеров и топографии опухоли, а также серьезность прогноза при ретинобластомах и меланомах резко повышают требования к точности их дифференциальной диагностики. Вместе с тем, число диагностических ошибок при опухолях глаза продолжает составлять 10-30% даже при применении комплексного клинико-инструментального исследования в специализированных офтальмологических центрах [Терновой С.К., Панфилова Г.В., Рогожин В.А., 1979; Фридман Ф.Е, Малюта Г.Д, Кодзов М.В.. .1995; Song G.X., 1991].
Широко применяемые в офтальмологической практике традиционные методы диагностики (офтальмоскопия, гониоскопия, диафаноскопия, флюоресцентная ангиография, лабораторные исследования) оказываются недостаточными для получения исчерпывающей информации о локализации, характере роста и распространенности объемных патологических образований глаза и орбиты. Это обстоятельство и не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения являются причинами высокой летальности больных [Муратова Т.Т., Нигманова Н.Х., Козловская Г.М.. 1989., Начес А.И., 1980; Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Холин А.В., 1991]. Несвоевременное либо ошибочное распознавание патологических процессов орбиты приводит к резкому ухудшению зрительных функций, вплоть до слепоты, а в ряде случаев и к смерти больного [Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А.,1991]. Все это определяет важность своевременной и точной диагностики заболеваний орбиты, с одной стороны, и трудность такой диагностики - с другой [Габуния Р. И., Колесникова Е.К., туманов Л.Б., 1982].
Тот факт, что орбита закрыта от непосредственного осмотра и пальпации костными стенками и глазным яблоком, указывает на преимущество лучевой диагностики в сравнении с другими методами обследования. В арсенале клиницистов имеется большое разнообразие методов клинико-лучевой диагностики патологии орбиты, однако, на настоящий момент сведения в литературе об их разрешающие возможности и значимость в сопоставительном аспекте являются неполными и нс до конца изученными. До сих пор нс определена приоритетность использования того или иного инструментального исследования, их последовательность и целесообразная комбинация. Это затрудняет выбор оптимального стандартизированного подхода для диагностики и адекватного лечения [Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., 1993, Weber A.L., Sabates N.R., 1996; Wenig В.М., Mafee M.F.,1998].
Таким образом, изучение этих и других вопросов, способствующих улучшению диагностики и лечения больных с новообразованиями глаза и глазницы, следует признать актуальными.
Цель исследования. Сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной томографии и разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики объемных образований органа зрения. Для решения этой цели нами поставлены следующие задачи.
1. Изучить нормальную картину магнитно-резонансного изображения органа зрения в сравнении с другими методами визуализации.
2. Выяснить возможности магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии в выявлении и оценке внутриглазных новообразований.
3. Определить роль и место магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике объемных патологических образований глазницы в сравнении с другими лучевыми методами исследования.
4. Определить показания и разработать алгоритм к комплексному применению рентгенографии, ультразвуковому исследованию, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики объемных образований органа зрения.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые дано подробное и детальное описание комплексного клинико-лучевого обследования, с обобщением и стандартизацией магнитно-резонансной, компьютерной и ультразвуковой семиотики объемных патологических образований глаза и глазницы. Проведенные клинико-инструментальные исследования позволили определить диагностическую ценность и разрешающие возможности каждого из применяемых методов. Изучены, уточнены и дополнены УЗИ, КТ и МРТ-признаки объемных образований органа зрения с учетом использования низкопольного магнитного поля и аппарата УЗИ общего назначения. Новым является разработанный стандартизированный диагностический алгоритм обследования больных с данной патологией, благодаря которому улучшена доопсрационная диагностика опухолевых и других заболеваний органа зрения и снижена суммарная лучевая нагрузка на пациента.
Выводы
1. MPT даст возможность изучить вес мягкотканыс анатомические компоненты глазницы, вплоть до оболочек зрительного нерва и периневрального ликворного пространства, область вершины орбиты и хиазмально-селлярную область, а также оценить состояние прилежащих структур головного мозга и лицевого черепа. Метод ограничен в оценке изменений костных стенок глазницы.
2. МРТ уступает в выявлении характерных признаков ретинобластомы (наличие кальцината). При этом чувствительность МРТ составила 66,6%, в то время как для УЗИ и КТ эти показатели составили 96,1 и 100% соответственно. Но при распространении опухоли рстробульбарно за пределы глазного яблока (при 3-4стадии) информативность МРТ значительно возрастает. При увеальной меланоме чувствительность и специфичность МРТ достигает 100%.
3. И МРТ и КТ обладают высокой степенью выявляемое™ (98,1% и 95,8% соответственно) доброкачественных опухолей орбиты, как первичного, так и вторичного происхождения. Но при этом МРТ является предпочтительным методом исследования. Особенно велика информативность МРТ при подозрении на наличие опухоли краниоорбитальной локализации и псевдоопухоли. Чувствительность метода при этом составляет 90,9% и 91,6% соответственно
4. В части случаев с помощью УЗИ возможна дифференциация между инкапсуллированными и диффузными новообразованиями, что облегчает постановку диагноза. Однако, при локализации патологического процесса у вершины орбиты диагностическая ценность УЗИ уменьшается. В подобных случаях целесообразно использовать МРТ.
5. В выявлении первичных и вторичных злокачественных опухолях глазницы и МРТ и КТ достаточно информативны (чувствительность 97,2% и 95,4% соответственно), но наиболее исчерпывающую информацию о состоянии костных стенок даст КТ. При распространении процесса интракраниально ценность МРТ значительно увеличивается, особенно с использованием метода контрастного усиления.
6. Разработанный алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с использованием УЗИ, КТ и МРТ является наиболее эффективным в диагностике объемных патологических образований глаза и глазницы, позволяющий сократить до адекватного минимума суммарную лучевую нагрузку на больного и диагностический период, исключая дублирования методик исследования и выбирая наиболее информативный в каждом конкретном случае, что в свою очередь позволяет разработать соответствующую тактику лечения и снизить уровень инвалидизации больного.
В работе показаны достоинства и недостатки методов реплантации и аутотрансплантации зубов. Представлены результаты экспериментов на беспородных собаках, которым выполнены операции реплантации и аутотрансплантации с использованием внутрикостной фиксации зубов по разработанной автором технологии. Существующие методы искусственного замещения дефектов зубного ряда мало устраивает больных как в эстетическом, так и в функциональном отношении. А также ортопедические способы восстановления зубного ряда требуют больших материальных затрат. По данным Э.Я.Вареса (1991) и А.Д.Шварца (1994) средняя продолжительность функционирования консольных и мостовидных протезов не превышает 6-7 лет, в итоге возникает необходимость повторного протезирования. При этом зубы, ранее находившиеся под коронками, зачастую оказываются разрушенными, что требует их удаления и препаровки под коронки следующих, рядом расположенных интактных зубов. Это в конечном итоге приводит к потере зубов. Альтернативой дентальной имплантации и традиционному протезированию являются реплантация и аутотрансплантация зубов, разработка технологий которых позволит на совершенно ином научно-практическом уровне решить многие задачи ортопедической реставрации, и, в конечном счете, улучшить качество жизни пациента. Известно, что реплантация зубов – это органосохраняющая операция, предотвращающая атрофию костной ткани, выдвижение зубов-антагонистов и смещение соседних зубов, устраняющая косметические дефекты зубного ряда. Основным достоинством реплантации и аутотрансплантации зубов является то, что это органосохраняющие операции, которые предотвращают атрофию костной ткани, смещение соседних зубов, устраняют косметические дефекты зубных рядов, а также стабилизируют функцию зубочелюстной системы. Одним из наиболее сложных этапов проведения реплантации и аутотрансплантации зубов является шинирование их к соседним интактным зубам с целью их полной иммобилизации. Ряд авторов предлагает проводить реплантацию и аутотрансплантацию зубов без последующего их шинирования, но полностью отказаться от него нельзя. Шинирование позволяет снизить интенсивность и длительность клинических проявлений в
области реплантируемого зуба, ведущих к его отторжению. Съемные шины различных видов, предлагаемые в настоящее время, в большинстве случаев вызывают дискомфорт при длительном ношении, приводят к нарушению функции фонетики и жевания, а также к возникновению воспалительного процесса в местах контакта с поверхностью зуба из-за скопления зубного налета. Ещё один недостаток съёмных шинирующих конструкций, удлиняющих период реабилитации – их неустойчивое крепление к зубам. Следствием неустойчивого крепления является нарушение первичной стабилизации реплантируемых и аутотрансплантируемых зубов и в результате – замедление процесса остеоинтеграции. Таким образом, реплантация зубов позволяет сохранить зубы с очагом инфекции в периапекальной области и является достойной альтернативой съемному/ несъемному протезированию и имплантации.
В последнее время развитием возможностей и расширением показаний имплантологического лечения операция удаления зуба приобрела особое значение в практике хирурга стоматолога и имплантолога. Удаление зуба — наиболее часто выполняемая в хирургической стоматологии процедура, вследствие которой происходят естественные процессы атрофии альвеолярной кости и окружающих мягких тканей. Среднее значение атрофии альвеолы через 1 год после удаления составляет 4 мм по горизонтали и 1,8 мм по вертикали. При этом максимальная потеря 3 мм по горизонтали происходит в первые 3 месяца после удаления, что составляет 60% всей горизонтальной резорбции.
Проблема ортопедического лечения обширных и полных дефектов коронковой части зуба является актуальной вследствие ее распространенности, существующих недостатков известных методов протезирования и их недостаточной эффективности. Сохранение зубов с дефектами коронковой части и их ортопедическое лечение позволяет предупредить возникновение дефектов и деформаций зубных рядов, сохранить естественный механизм передачи жевательного давления, восстановить анатомическую форму и функцию разрушенного зуба.